Aanvraagformulier Dorpsbudget 2024-2027 Even pauze? Bewaar je gegevens veilig in je eigen browser. Tussentijds opslaan ✓ Opgeslagen! Contactgegevens & Algemeen Naam van de organisatie * Nummer Kamer van Koophandel * Contactpersoon * Telefoonnummer kantooruren * Adres * Postcode en woonplaats * E-mailadres * IBAN-bank + bankrekening * Op naam van * Vraagt u voor de eerste keer subsidie bij ons aan? * Ja, stuur een bewijs mee waaruit blijkt dat IBAN ook op naam staat van uw organisatie Nee In welk dorp speelt het initiatief? * Hoeveel subsidie vraagt u aan? * 1. Naam en beschrijving van het initiatief * 2. Heeft u uw initiatief besproken met de gemeente? * Ja, ik verklaar dat een dorpencoördinator van gemeente Het Hogeland betrokken is bij mijn initiatief. Namelijk: 3. Wat zijn de doelstellingen van het initiatief? * Versterken en verrijken van jullie vitale gemeenschap Herstructurering van voorzieningen Versterken van de kwaliteit van de leefomgeving Versterken van bereikbaarheid van voorzieningen voor inwoners Anders, nl. Toelichting op doelstelling: 4. Voor welke doelgroep is het initiatief bedoeld? * 5. Wanneer wordt het initiatief uitgevoerd? Wat is de planning? * 6. Samenwerking en draagvlak * 7. Heeft u bij andere organisaties subsidie aangevraagd? * a. 1e organisatie Naam organisatie Aangevraagd bedrag Nog in behandeling/ toegekend b. 2e organisatie Naam organisatie Aangevraagd bedrag Nog in behandeling/ toegekend c. 3e organisatie Naam organisatie Aangevraagd bedrag Nog in behandeling/ toegekend 8. Op welke manier steekt u zelf de handen uit de mouwen om het initiatief te realiseren? * 9. Wilt u nog iets toelichten? Afronding & Tegenprestatie Welke optie heeft uw voorkeur? * Fotoverslag Foto met een verhaal Procesverslag Videoverslag Eigen idee (hieronder toelichten) Uw voorkeur (Uitgebreide toelichting): Datum van ondertekening 10. Ik ga akkoord met de privacyverklaring. * (Hiermee verklaar ik dat ik toestemming geef tot het verwerken van de door mij verstrekte gegevens en indien nodig tot de overdracht van deze gegevens aan derden) Ingevuld formulier downloaden als PDF
